Kui olete just lauasaega sõrme ära lõiganud, on üsna selge, et teie järgmine peatus peaks olema kiirabi. Kuid mitte kõik hädaolukorrad pole nii selged.
sudok1 / iStockKiirabiruumid on kõige kallimad kohad arstiabi saamiseks, nii et kindlustusandjad sooviksid erakorraliste olukordade korral, et nende liikmed kasutaksid muid odavama hinnaga kohti, sealhulgas kiirabikeskusi või esmatasandi arstiabi pakkujaid. Kui patsiendid kasutavad mitte-ER-teenuseid, on see kindlustusandjale vähem kulukas ja see tähendab kõigi jaoks madalamaid tervishoiukulusid - ja väiksemaid kindlustusmakseid. Kuid elu või jäsemeid ähvardava olukorra korral on hädaabikeskus tõenäoliselt ainus koht, mis on teatud olukordade lahendamiseks korralikult varustatud.
Ja mõte on selles, et enamik inimesi ei ole erakorralise meditsiini alal koolitatud, nii et kui teil on meditsiinilise olukorra raskusastmes kahtlusi, tundub ettevaatusega eksimine (st kiirabisse pöördumine) üldiselt kõige mõistlikum lahendus.
Hümn tekitab uute ER-reeglitega poleemikat
Enamasti maksavad kindlustusandjad nende reiside eest kiirabisse. Kuid hümn on tekitanud poleemikat kuue osariigi (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire ja Kentucky) uute reeglitega, mis muudavad patsiendi ER-visiitide maksumuse, kui nõude läbivaatamisel selgub, et olukord ei olnud hädaolukord Pealegi.
Voxi poolt profileeritud patsient pöördus nõrgestava kõhuvalu ja palavikuga Kentucky erakorralise meditsiini osakonda. Ema, endine õde, soovitas tal minna kiirabisse, kuna tema sümptomid olid seotud apenditsiidiga, mida peetakse meditsiiniline hädaolukord. Kuid selgus, et tal olid hoopis munasarjatsüstid, mis määrati kindlaks alles pärast arstiabi pakkumist ER-is.
Seejärel saatis Anthem talle rohkem kui 12 000 dollari suuruse arve, öeldes, et tema nõue lükati tagasi, kuna ta oli kasutanud hädaabiruumi kiirabita. Patsient pöördus apellatsioonkaebusega, märkides, et tal polnud võimalust teada, et tema valu pole hädaolukord, kuni ER-arstid ta diagnoosis. Lõpuks, pärast teist pöördumist (ja pärast seda, kui patsient arutas oma lugu Voxiga), maksis Anthem arve.
ER-i arved põhjustavad sageli peavalu
Hümni uued reeglid on tekitanud palju pealkirju, kuid üllatuslikud meditsiiniarved, mille põhjustas reis ER-i, pole uued.
Mõnes osariigis kehtivad Medicaidis osalenute suhtes sarnased reeglid, kus kiirabiruumide kiireloomuliseks kasutamiseks on rohkem kopeere (kuigi vastavalt Medicaidi reeglitele on koopiad endiselt nominaalsed, võrreldes ER-s pakutava hoolduse maksumusega).
Ja inimesed, kes satuvad tahtmatult ER-i, mis ei kuulu nende kindlustusplaani võrku, võivad lõppeda märkimisväärsete meditsiiniliste arvetega, hoolimata asjaolust, et ACA nõuab mitte-vanaisa terviseplaane, et katta võrguväline hädaabi justkui oleks võrku.
Neid nõudeid on pikka aega kontrollitud, kindlustusandjad kontrollivad enne võrguväliste ER-arvete tasumist, et hooldus oleks tegelikult hädaolukord. Isegi kui kindlustusandja maksab nõude nii, nagu oleks see võrgusisene, ei ole võrguväline ER kohustatud aktsepteerima kindlustusandja makse täies ulatuses maksena, kuna kindlustusandjal pole kindlustusandjaga lepingut ja ta saab tasakaalu arve patsiendile arve selle osa järele, mis oli jäänud pärast kindlustusandja maksmist. Kui see oleks võrgusisene rajatis, peaks ER kindlustusandjaga sõlmitud lepingu tingimuste kohaselt osa arvest maha kandma. Kuid võrguväliste rajatiste puhul pole sellist nõuet, kui riik pole astunud oma reeglite järgi.
Erakorralise abi olemuse tõttu on patsientidel keeruline hüpata kindlustusringidest, mis muidu oleksid üsna sirged. Erakorralistes olukordades helistavad inimesed regulaarselt oma kindlustusseltsile, et küsida eelnevat luba või pöörduda esmatasandi arsti või õe vihjeliini poole, et näha, millist abi on soovitatav. Kuid hädaolukorras - või mis patsiendi vaatenurgast näib olevat hädaolukord - võidakse need asjad tähelepanuta jätta.
Ja enamasti see nii peakski olema. Kui teie abikaasal on insult, ei peaks te muretsema oma kindlustusseltsile helistamise pärast - peate helistama 911 või jõudma võimalikult kiiresti ER-i.
Kuid kui tarbijad kuulevad lugusid kindlustusandjatest, kes keelduvad ER-arvetest, kuna kindlustusandja pidas olukorda hiljem erakorraliseks, on see mõistetavalt murettekitav. Patsient Voxi artiklis märkis, et pärast kogemust, mis tal oli oma ER-i arve ja Hümni nõude eitamise kohta, läheb ta edaspidi "esmatasandi arstiabi ja nad peavad sundima teda kiirabisse minema kiirabisse. "
Mõistke oma poliitikat enne, kui see on hädaolukord
Mida rohkem teate oma tervisekindlustuse plaani toimimisest, seda paremini olete valmis olukordadeks, kui peate lõpuks oma kindlustuskaitset kasutama. Niisiis, esimene samm on hoolikalt lugeda ja mõista oma poliitikat. Inimesed kipuvad seda sahtlisse pistma ja unustavad, kuni on vaja seda kasutada, kuid hädaolukorras pole selleks aega. Niisiis, ajal, mil teil pole otsest vajadust tervishoiu järele, istuge oma poliitikaga ja veenduge, et saate aru:
- Teie plaani mahaarvatavad ja taskukohased kulud ning kõik ER-visiitidele kehtivad eksemplarid (pange tähele, et mõned reeglid loobuvad kopeerimisest, kui jõuate ER-i kaudu haiglasse, ja selle asemel tasud rakendage omaosalusele - need on asjad, mida soovite enne tähtaega mõista, nii et helistage oma kindlustusseltsile ja küsige küsimusi, kui te pole kindel, kuidas teie plaan töötab).
- Kas teie plaan hõlmab võrguvälist hooldust ja kui jah, siis kas teie võrguvälise hoolduse kulud on piiratud. Lisaks, kui teie piirkonnas on rohkem kui üks ER, peaksite välja selgitama, millised neist on teie plaani võrgus ja millised mitte, kuna see pole selline asi, mille pärast soovite hädaolukorras muretseda.
- Kas teie plaanil on reegel, mis tooks kaasa nõude tagasilükkamise ER erakorralise kasutamise korral. Kui jah, siis tutvuge kindlustusandja määratlusega hädaolukord versus hädaolukord. Kui juhised ei tundu selged, helistage oma kindlustusandjale, et seda nendega arutada, et saaksite aru, mida teilt oodatakse, millist tüüpi rajatist peaksite erinevates olukordades kasutama (Anthem tutvustas juhiseid saadetud kirjas liikmetele 2017. aastal, kui nende uued reeglid jõustusid mitmes osariigis).
- Millised on teie kindlustusandja nõuded seoses eelneva loaga järgmistele meditsiinilistele protseduuridele, mis tulenevad ER-visiidist.
Mida peaksite tegema, kui saate ootamatu ER-arve?
Kui saate pärast ER-i külastamist oodatust suurema arve, pöörduge oma kindlustusandja poole ja veenduge, et saate arve kõigest aru. Kas see on võrguvälise ER saldoarve? Või on see nõude tagasilükkamine seetõttu, et teie kindlustusandja pidas teie olukorda erakorraliseks? Esimene neist kipub olema palju tavalisem, kuid kahjuks on see ka olukord, kus patsiendil on vähem pöördumisvõimalusi.
Kui olete saanud võrguühenduseta ER-ilt bilansiarve (st teie kindlustusandja on osa nõudest tasunud, kuid ER arve esitab teile ülejäänud osa eest ja ei kirjenda ühtegi tasu, kuna see on teil pole kindlustusandjaga lepingut), soovite teha järgmist:
- Pöörduge oma osariigi kindlustusosakonna poole, et näha, kas teie osariigis on tarbijakaitseseadusi või -eeskirju, mis käsitlevad tasakaaluarvet eriolukordades. Puuduvad föderaalsed määrused, mis takistaksid võrguväliste pakkujate bilansiarveid, kuid mõned osariigid on seda probleemi lahendanud.
- Kui teie riik ei saa midagi teha, pöörduge otse võrguvälise ER poole ja vaadake, kas nad peavad teiega läbirääkimisi. Nad võivad olla nõus aktsepteerima väiksemat summat täies ulatuses.
Kui olete saanud teate, et teie nõue lükati tagasi, kuna teie kindlustusandja otsustas, et teie olukord ei olnud hädaolukord (ja te usute, et see oli tõepoolest hädaolukord või vähemalt selline olukord, kus mõistlik inimene seda kaaluks hädaolukorras), on teil apellatsiooniprotsessis rohkem tegutsemisruumi:
- Kui teie plaan ei ole vanaisa, tagab ACA teile õiguse sisemisele apellatsiooniprotsessile ja kui kindlustusandja siiski teie nõude tagasi lükkab, on teil juurdepääs ka sõltumatu kolmanda osapoole välisele ülevaatusele.
- Alustuseks võite alustada oma kindlustusandjaga sisemise kaebuse esitamise protsessi ja pöörduda ka oma riigi kindlustusosakonna poole, et teada saada, kas neil on teile juhiseid.
- Jälgige apellatsiooniprotsessi ajal toimuvat, sealhulgas nende inimeste nimesid, kellega te räägite, ja kõiki teie kindlustusandjalt saadud teateid. Samuti peaksite hoidma haiglat silmapiiril, kuna neil võib tekkida vajadus esitada kindlustusseltsile lisateavet, et tõestada, et teie olukord õigustas reisi ER-i.
- Kui sisemine ja väline apellatsioon on ebaõnnestunud, soovite lahendada olukorra haiglaga. Nad võivad olla valmis oma arvet vähendama või koostama hallatava makseplaani.
Vaidlus üllatus ER-i arvete üle
Uudised Anthemi uute ER-i suuniste kohta Gruusias, Indiana, Missouris ja Kentuckys 2017. aastal ning seejärel 2018. aastal Ohios ja New Hampshire'is tabasid patsiendid ja tarbijakaitsjad. Ameerika erakorraliste arstide kolledž lükkas tagasi video, mis on loodud selleks, et tuua esile puudused süsteemis, mis sisuliselt paneb patsiente mõistma, mis on hädaolukord ja mis pole, kui mõnda olukorda ei saa ilma testide läbiviimiseta lihtsalt hinnata.
Ja JAMA Network'i analüüs näitas, et kui kõik kommertskindlustusandjad peaksid vastu võtma Hymni poliitika, võidakse nõudeid lükata iga kuue erakorralise meditsiini külastuse kohta.
Hümn on öelnud, et nende lähenemine põhineb keelel, mis oli juba nende lepingutes olemas ja et "heaperemeheliku võhiku" standardit on alati kasutatud, kuid see on nüüd jõustamisel (st kui "mõistlik võhik" peaks seda hädaolukorraks, siis on see Kuid hädavajalik on see vastuoluline samm. Patsiendid, meditsiiniteenuste pakkujad ja tarbijakaitsjad muretsevad, et see tava võib levida rohkematesse kindlustusandjatesse, jättes patsientidele otsustusvõime (väga ebasobival ajal) selle kohta, kas pöörduda ER-i poole, mis võib põhjustada halvemaid tervisetulemusi. Kuid Anthem ja võib-olla ka teised kindlustusandjad, keda järgida, on keskendunud tervishoiukulude piiramisele - ülesanne, millega praktiliselt kõik nõustuvad, on vajalik, kuid vähesed nõustuvad, kuidas seda täita.
Ja kuigi tagantjärele kindlaksmääratud ER erakorralise kasutamise nõuete tagasilükkamine tekitab segadust ja muret, on ER-i visiidile järgnenud üllatuslike meditsiiniarvete küsimus olnud jätkuv probleem, mis oli kaugelt enne Anthemi uut poliitikat. Üksikud riigid on selle probleemi lahendamiseks töötanud mõnel juhul, kuid see on endiselt probleem paljudes riigi piirkondades.
Ehkki patsiendi või tarbijakaitsja vaatenurgast tunduvad lahendused ilmsed, on kõigi sidusrühmade kaasamine keeruline. Esialgu peavad tarbijad võimalikult palju aru saama, kuidas nende leviala töötab ja millised on nende edasikaebamise õigused, kui nad satuvad pärast ER-i külastamist ootamatu arvega.
.jpg)
