Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Ravikindlustuse pakkujate võrk on tervishoiuteenuse pakkujate rühm, kes on sõlminud tervisekindlustuse vedajaga lepingu (HMO, EPO, PPO või POS plaani kaudu), et osutada allahindlust ja aktsepteerida soodushinda täies mahus.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesTerviseplaani võrk hõlmab tervishoiuteenuse osutajaid, nagu esmatasandi arstid, eriarstid, haiglad, kiirabikliinikud, laborid, röntgenikiirgusasutused, kodu tervishoiuettevõtted, haiglad, meditsiiniseadmete pakkujad, infusioonikeskused, kiropraktikud, podiatristid ja samal päeval kirurgiakeskused.
Ravikindlustusseltsid soovivad, et kasutaksite oma võrgus pakkujaid kahel peamisel põhjusel:
- Need pakkujad on vastanud tervisekava kvaliteedistandarditele.
- Nad on nõustunud aktsepteerima oma teenuste osas kokkulepitud diskontomäära, kaubeldes patsiendimahuga, mille nad saavad, olles osa plaani võrgustikust.
Miks on oluline teie terviseplaani võrk?
Kui maksate võrgusiseselt pakkujalt hooldust, maksate madalamaid koopiaid ja ühistagatisi, võrreldes võrguvälise teenuseosutajaga ja teie maksimaalsed taskukohased kulud on piiratud madalam tase.
Tegelikult ei maksa HMO-d ja EPO-d üldjuhul isegi võrguväliselt pakkujalt saadud hooldusteenuseid, kui see pole hädaolukord. Ja isegi vähem piiravad avaliku sektori asutused - kes maksavad võrguvälise hoolduse eest - nõuavad tavaliselt, et maksate võrgusisestele teenusepakkujatele 20% või 30%, võrguväliste pakkujate puhul aga 50% või 60%. Ja neil on suuremad omavastutused ja taskust väljas olevad maksimumid, kui lähete väljaspool võrku. Mõnel juhul ei piira need üldse oma tasust tulenevaid kulusid, kui näete võrguvälist teenusepakkujat (ACA nõuab mitte-vanaisa tervishoiukavasid, et piirata oluliste tervisekahjude eest tasustamata kulutusi , kuid ainult võrgusisene; pole mingeid piiranguid selle kohta, kui suured võivad olla taskust tasumata kulud, kui lähete väljaspool võrku).
Võrgusisene teenuseosutaja arve teie tervishoiukavale otse, kogudes teilt teenuste maksmise ajal ainult eksemplari või omavastutuse summa (kooskindlustuse puhul, mis on protsent koguarvust, mitte kindlasummaline nagu kopeerimine ja omavastutus) üldiselt on parem paluda teenusepakkujalt kõigepealt kindlustus arve esitada ja seejärel määratakse teie arve protsendi alusel kokkulepitud intressimäärast, mis vedajal on teenuseosutajaga).
Võrguühenduseta pakkuja ei pruugi siiski teie eest kindlustusnõuet esitada. Tegelikult nõuavad paljud, et maksate kogu arve ise ja esitate seejärel oma kindlustusseltsile nõude, et kindlustusselts saaks teile tagasi maksta. See on teie käest palju raha ja kui nõudega on probleeme, olete raha kaotanud just teie.
Võrgusisesel pakkujal ei ole lubatud teile arveid koostada. Nad peavad leppima kokku lepitud intressimääraga, mis sisaldab teie omavastutust, kopeerimist ja / või ühistagatist, samuti osa sellest nõudest, kui see on olemas, mida teie kindlustusandja maksab, täielikult tasutuna või rikuvad nad lepingut oma tervisekindlustusfirmaga.
Kuid kuna võrguvälistel pakkujatel pole teie kindlustusseltsiga lepingut, ei kehti need reeglid nende suhtes. Üldiselt võib võrguväline teenusepakkuja võtta teilt tasu olenemata arve määrast, olenemata sellest, mida teie tervisekindlustusselts ütleb mõistliku ja tavapärase tasu eest selle teenuse eest. Kuna teie kindlustusselts maksab ainult protsendi mõistlikust ja tavapärasest tasust (eeldades, et teie plaan hõlmab üldse võrguvälist hooldust - paljud seda ei tee), olete kogu ülejäänud arve konksul koos võrguväline pakkuja. Seega on võrgusisene pakkuja tavaliselt parim valik.
Pakkuja võrgu muudatused ACA alusel
Taskukohase hoolduse seadus nõuab, et terviseplaanid kataksid võrguvälised hädaabiteenused sama kulude jagamise abil, mida nad kasutaksid, kui pakkuja oleks olnud võrgus. See tähendab teie rakendatavat omavastutust, koopiaid ja üheaegset kindlustamist hädaabiteenuste eest on sama, mis oleks olnud siis, kui oleksite saanud hädaabi võrgus.
Kuid pole föderaalset nõuet, et võrguväline kiirabikeskus aktsepteerib teie terviseplaani võrgutaseme makset täies mahus. See tähendab, et haigla ja erakorralise meditsiini arstidel on endiselt lubatud arveldada teile saadud erakorralise abi osa eest, mida teie terviseplaani võrgutaseme maksega ei makstud (kui seda kaalute, näete, kuidas see juhtuda võib. terviseplaanid peavad oma võrgusisesete haiglatega läbirääkimisi madalamate tasude üle ja võrguväline haigla ei pruugi neid madalamaid tasusid piisavaks pidada). Seda nimetatakse "üllatusbilansi arvelduseks", kuna meditsiinilise abi erakorraline olemus ei võimaldanud patsiendil eelnevalt aktiivselt kindlaks teha, kas kõik nende hoolduses osalejad olid võrgus.
Paljud osariigid on astunud seaduste ja määrustega, et lahendada üllatusbilansi arvete esitamine, valides mitmesugused sätted, mis hoiavad patsienti sellistes olukordades ohutuna. Need riigipõhised reeglid on välja töötatud tagamaks, et patsiendid peavad maksma oma regulaarsed võrgusisesed kulude jagamise summad ainult hädaolukordades, isegi kui nende abi osutatakse väljaspool võrku. Reeglid kasutavad maksesummade kindlaksmääramiseks erinevaid lähenemisviise, kuid see töötatakse välja kindlustusandja ja meditsiinipakkujate vahel, ilma et patsient jääks keskelt kinni.
Kuid föderaalsed jõupingutused sarnase tarbijakaitse loomiseks üleriigilisel tasandil pole seni olnud edukad. Nii et osariikides elavatel inimestel, kes pole selle probleemiga tegelenud, on endiselt oht, et arveldatakse üllatuslikult, kui nad saavad erakorralist abi väljaspool oma terviseplaani pakkujate võrku.
Individuaalsel turul (tervisekindlustus, mille ostate endale, selle asemel, et hankida seda tööandjalt või valitsuse programmist, näiteks Medicare või Medicaid), on teenusepakkujate võrgud viimase paari aasta jooksul kitsenenud. Sellel on mitmeid põhjuseid, sealhulgas:
- Ravikindlustuse vedajad on keskendunud pakkujate otsimisele, mis pakuvad parimat hinda.
- Väiksemad võrgud annavad lennuettevõtjatele hinnakujunduse osas suurema läbirääkimisjõu.
- Laiavõrgu PPO plaanid meelitavad pigem haigeid patsiente ja sellest tulenevad kahjude hüvitamise kulud on suuremad.
- Väravavahi nõuetega HMOd aitavad kindlustusandjatel kulusid madalal hoida, vastupidiselt PPO-dele, kus patsiendid saavad otsustada pöörduda otse kallimate spetsialistide poole.
Kindlustuse vedajad ei saa individuaalsel turul enam kasutada meditsiinilist kindlustuslepingut, et keelata kindlustuskaitse olemasolevate haigustega inimestele. Ja katvus, mida nad peavad pakkuma, on tänu ACA olulistele tervisele kasulikkuse nõuetele üsna ühtlane ja ulatuslik. Vedajad on piiratud ka nende lisatasude protsendi osas, mida nad saavad kulutada halduskuludele, tänu ACA meditsiinikahjude suhte nõuetele.
See kõik on jätnud neile hinna osas konkureerimiseks vähem võimalusi. Üks võimalus, mis neil veel on, on üleminek kallimatelt laia võrguga PPO-plaanidelt võrgu HMO-de ja EPO-de kitsendamisele. See on viimase paari aasta jooksul olnud trend paljudes osariikides ja mõnel osariigil pole enam ühtegi suuremat lennuettevõtjat, kes pakuks individuaalsel turul PPO-plaane. Tervislike registreerunute jaoks pole see üldjuhul probleem, kuna neil pole tavaliselt ulatuslikku loendit olemasolevatest pakkujatest, keda nad soovivad jätkuvalt kasutada. Kuid laiapõhjalised võrguoperaatorid kalduvad vaatamata kõrgematele preemiatele haigetele õppuritele, sest võimaldavad juurdepääsu laiemale spetsialistide valikule ja meditsiiniasutustele. Kuna tervisekavad ei saa haigeid osalejaid enam diskrimineerida, keelates neile leviala, on paljud lennuettevõtjad otsustanud hoopis oma võrke piirata.
Mõnes osariigis on saadaval mitmetasandilised võrgud, kusjuures kulude jagamine on madalam patsientidele, kes kasutavad teenuseosutajaid operaatori eelistatud tasemes.
Kõik see tähendab, et on olulisem kui kunagi varem oma terviseplaani võrgu üksikasjad üle vaadata, eelistatult enne, kui peate leviala kasutama. Veenduge, et saaksite aru, kas teie plaan hõlmab võrguvälist hooldust (paljud seda ei tee) ja kui saavad, siis kui palju see teile maksma läheb. See hõlmab nii meditsiiniteenuse pakkuja kui ka teie kindlustusandjaga rääkimist, kuna teie kindlustusandja suudab esitada ainult oma mõistlikud ja tavapärased summad ning selle osa, mida nad teie plaani tingimuste kohaselt maksavad, kuid saldoarve võib teie väljaminekut tõugata. tasulised kulud on suuremad. Veenduge, et teaksite, kas teie plaan eeldab, et peate enne spetsialisti vastuvõtmist saama esmatasandi arstilt saatekirja ja milliste teenuste jaoks on vajalik eelluba. Mida rohkem teate oma plaani võrgustikust, seda vähem on stressi, kui peate lõpuks oma katvuse olulise meditsiinilise nõude jaoks kasutama.
