Postitage AHCA, mis on tervishoiureformi järgmine?

Kui Donald Trump 2016. aasta novembris presidendivalimistel võitis, oli taskukohase hoolduse seaduse (aka Obamacare) tulevik ootamatult väga ebakindel.

ACA oli silmitsi varasemate takistustega, sealhulgas 2012. aasta ülemkohtu kohtuasjaga, milles leiti, et seaduse individuaalne mandaat on põhiseadusega kooskõlas (kuid mitte nõue, et riigid laiendaksid Medicaidi olemasoleva Medicaidi rahastamise säilitamiseks), ja 2015. aasta ülemkohtu kohtuasi, milles ACA preemiate subsiidiumid olid igas riigis seaduspärased. Ja loomulikult on seadusest alates selle kehtestamisest alates olnud rida seadusandlikke rünnakuid. Ükski neist õigusaktidest ei olnud aga kunagi olnud tänu reaalsele võimalusele tänu tollase presidendi Obama veto-pastakale.

Alates 9. novembrist 2016 näisid asjad väga erinevad. Kuna vabariiklaste enamus mõlemas kongressi kojas ja vabariiklane Valges Majas, kes oli teinud kampaaniat ACA tühistamise platvormil otse väravatest, tundus, et see peatus vähe Aafrika valitsus ei täida ACA kehtetuks tunnistamise lubadusi seitse aastat.

Kuid ACA on meie tervisekindlustussüsteemi struktuuri tihedalt sisse põimunud ja ravikindlustatud inimeste arv on ACA tulemusena suurenenud umbes 20 miljoni võrra (peamiselt Medicaidi laienemise ja individuaalse turu kaudu, kuigi mõned on noored täiskasvanud, kes on oma vanemate terviseplaanidega kaetud). ACA kehtetuks tunnistamine ja / või asendamine on osutunud keerukamaks kui esmapilgul.

Mis on siiani juhtunud?

Jaanuaris, enne Trumpi ametisse asumist, võttis Kongress vastu S.Con.Res.3, eelarve resolutsiooni, mis pani ACA kulutustega seotud aspektide kehtetuks tunnistamise protsessi käima. Resolutsioon suunas kongressikomiteed koostama lepitusakti, mida kasutataks föderaaleelarvet otseselt mõjutavate ACA osade kehtetuks tunnistamiseks või muutmiseks (lepitusarved on ebakindlad, nii et nende vastuvõtmiseks on vaja vaid lihtsat häälteenamust; need on piiratud sätetele, mis mõjutavad otseselt eelarvet).

2017. aasta alguses võeti vastu mitu ACA-ga seotud lepitamisvastast õigusakti, kuid ükski neist ei ole jõudnud hääletamiseni. Jaanuari eelarve resolutsioonist tulenev lepitusarve - Ameerika tervishoiuseadus ehk AHCA - esitati märtsi alguses.

Kuid pärast 18 päeva kestnud kiirendatud läbirääkimisi ja viimase hetke muudatusi tõmbasid Trump ja parlamendi spiiker Paul Ryan (R, Wisconsin) arve minut enne 24. märtsil toimunud koja kavandatud hääletust. Vahetult pärast seda andis Ryan lühikese pressikonverentsi, mille jooksul ta ütles et ACA oli siin selleks, et jääda lähitulevikus ja vabariiklased läheksid oma päevakorra muude punktide juurde.
See tunne oli siiski üürike. Järgmise nädala alguseks märkis Ryan, et AHCA oli taas laual. Vabariiklike esindajate konservatiivne rühmitus House Freedom Caucus oli koos teiste konservatiivse otsusega seadusandjatega agaralt ACA kehtetuks tunnistamise idee nimel ega tahtnud nii kiiresti alla anda.

Miks AHCA esimest korda ebaõnnestus?

Vabariiklastel on kojas enamus, kuid kui üle 22 vabariiklase purustaks oma parteiga auastmed, ei läheks see meede üle. Märtsikuisel AHCA üle toimunud demonstratsioonil oli vähemalt 33 vabariiklast, kes ei toetanud õigusakte (demokraadid olid üldiselt vastu).

Kuid need 33 vabariiklast ei olnud oma seisukohtades ühtsed; neil oli AHCA-le vastandumiseks väga erinevad põhjused. Spektri konservatiivses otsuses uskusid Freedom Caucuse liikmed, et õigusaktid ei lähe ACA kehtetuks tunnistamisel piisavalt kaugele, mida nad sooviksid täielikult kõrvaldada (lepitusaktidega ei oleks võimalik ACA-d täielikult tühistada, kuid Freedom Caucus liikmed soovisid vähemalt sama jõulist seaduseelnõu kui HR3762, millele president Obama pani 2016. aastal veto).

Ja spektri mõõdukamas otsas muretsesid seadusandjad CBO prognoosi pärast, et kindlustamata elanikkond kasvab järgmise aastakümne jooksul AHCA raames 24 miljoni inimese võrra, ja AHCA muudatuste pärast Medicaidi laiendamisel ja föderaalsel Medicaidi rahastamisel.

Mis juhtub 2. vooruga?

Aprilli alguseks paistsid koduvabariiklased, kelle asepresident Mike Pence ja HHSi sekretär Tom Price olid tugevalt kaasatud, oma muudetud õigusaktide avaldamise äärele, kuid pidasid endiselt läbirääkimisi kaasatavate muudatuste üle.

Probleem tulenes asjaolust, et vabariiklaste eriarvamused esimesel ringil tulid nii mõõdukatelt kui ka poliitilise spektri paremas otsas olevatelt inimestelt. Freedom Caucuse liikmete rahustamiseks tehtud muudatused võõrandavad mõõdukaid vabariiklasi kindlasti ja vastupidi.

Esialgu pakkusid Pence'i ja vabariiklaste juhid ettepanekut lisada maksuvabastussüsteem, mida riigid saaksid kasutada ACA oluliste tervishoiunõuete muutmiseks ja ACA keelduks rajada tervisekindlustusmaksed taotlejate haigusloole. Freedom Caucuse liikmed soovivad, et riigid saaksid ise määratleda oma tervisele olulised eelised, et vähendada ravikindlustusega hõlmatava ulatust. Samuti soovivad nad kaotada praeguse tava, et terved ja haiged õppijad maksavad samu lisatasusid.

ACA kohaselt võivad lisatasud varieeruda sõltuvalt vanusest (vanemate ja nooremate osalejate suhtega 3: 1), tubakatarbimisest (suhe kuni 1,5: 1) ja sihtnumbrist. Kuid taotleja haiguslugu ei ole võrrandi osa.

Enne 2014. aastat said enamikus osariikides ravikindlustusseltsid vaadata üle taotlejate haiguslugu ja kasutada seda teavet kindlustusmaksete määramiseks. Samuti võivad nad taotlused otseselt tagasi lükata, kui olemasolevad tingimused olid piisavalt tõsised. AHCA jaoks välja pakutud muudatused ei võimaldaks kindlustusandjatel haigusloo põhjal taotlejaid tagasi lükata, kuid kriitikud märkisid, et kui haigete taotlejate jaoks saaks kindlustusmakseid drastiliselt tõsta, sisuliselt siseelundaks ACA kaitset olemasolevate haigustega inimestele. See kehtib eriti siis, kui riik peaks muutma ka ACA olulisi tervisele kasulikke nõudeid, kuna taotleja võib leida, et nende olemasolevad tingimused on tehniliselt "kaetud", kuid plaan ei paku vajalikke hooldusalasid.

Mõõdukate vabariiklaste rahustamiseks on esitatud ka alternatiivne ettepanek. See võimaldaks riikidel saada erandeid oluliste tervisega seotud hüvede ja ACA lisatasu vanuse suhte muutmiseks (nii et vanematelt taotlejatelt võetaks kolme korra asemel kuni viis korda rohkem kui noorematelt taotlejatelt), kuid see ei võimaldaks lisatasude arvestamist taotlejate haiguslugu.

5. aprilliks oli kahe ettepaneku erinevused põhjustanud kõneluste katkemise vähemalt ajutiselt. House Freedom Caucuse liikmed ei soovi jätkata ilma kindluseta, et riigid saaksid lubada kindlustusandjatel naasta kindlustusmaksete määramiseks meditsiinilise kindlustuslepingu kasutamisele, kuna nad usuvad, et see on enamiku elanikkonna kindlustusmaksete alandamise võti (st need, kellel ei ole olemasolevaid tingimusi).

Spektri teises otsas usuvad mõõdukad vabariiklased, et tagasipöördumine anamneesil põhinevate lisatasude juurde kaotaks sisuliselt ACA kaitse olemasolevate haigustega inimestele, mis on seaduse üks populaarsemaid sätteid.

Seadusandjad on teinud ettepaneku kasutada riikidele AHCA-s eraldatud raha oma kindlustusturgude stabiliseerimiseks ja suunata see selle asemel kõrge riskiga kogumite taastamiseks. Need riskirühmad hõlmaksid inimesi, kellel on juba olemasolevad seisundid ja kes on eraturult välja hinnatud, kui kindlustusmaksed sõltuvad osalejate tervislikust seisundist. 35 osariigil oli enne ACA-d kõrge riskiga kogumid ja nad olid tavaliselt alarahastatud. Tagasipöördumine kõrge riskiga kogumite juurde on lahendusena vaieldav ja nõuaks palju rohkem rahastamist kui need varem kogutud kogumid.

Kuhu me siit läheme?

Kuigi Trump ja Pence on vihjanud, et tehing on varsti tulemas, näivad läbirääkimised veel kaugeltki lõppenud ning AHCA teksti pole avalikult kättesaadavaid muudatusi tehtud. Läbirääkimised võivad jätkuda, kuid võib juhtuda, et vabariiklaste delegatsiooni mõlemal otsal pole lihtsalt piisavalt keskteed edasiliikumise osas kokku leppida.

Kui ACA kehtetuks tunnistamiseks või muutmiseks ei võeta vastu õigusakte, jääb see maa seaduseks. Kuid selle tulevik sõltub suuresti tegevustest, mida Trumpi administratsioon saab teha.

Kindlustusandjad on mitu kuud märkinud, et 2018. aastal kindlustuse jätkamiseks peavad nad kasutusele võtma mõned turu stabiliseerimise meetmed. Kaks kindlustusandjat - Humana ja Iowa Wellmark - on juba teatanud, et nad ei osale ACA- järgmisel aastal ja teised võiksid seda eeskuju järgida, kui nad tunnevad, et järgmisena on liiga palju ebakindlust.

Maja v. Hind: Kulude jagamise subsiidiumi kohtuasi

ACA kulude jagamise toetused on praegu kohtuvaidluse objektiks (House v. Price, endine House v. Burwell), mille esitasid House Republikaanid 2014. aastal. Seadusandjad (kelle hulka kuulus irooniliselt Tom Price, kes esindas majas Gruusia 6. ringkonda) Trump nimetas HHSi juhtima, kus ta on nüüd kohtuasja kohtualune) väidavad, et kulude jagamise toetusi rahastatakse ebaseaduslikult, kuna raha ei eraldatud õigusaktidega. Nende hagil oli kasu ja ringkonnakohtu kohtunik otsustas nende kasuks 2016. aasta mais.

Obama administratsioon esitas apellatsiooni, mis hoidis kulude jagamise toetused kindlustusandjatele vahepeal laekumas. Siis, kui Trump võitis valimised, palusid esindajatekoja vabariiklased kohtuasja ootele panna, kui nad ACA tulevikku korda saadavad.

Kui vabariiklaste koja esindajad loobuvad juhtumist või kui kongress otsustab kulude jagamise subsiidiumide rahastamiseks vajaliku õigusakti vastu võtta, kaob koja v. Teiselt poolt, kui Trumpi administratsioon loobuks Obama administratsiooni algatatud kaebusest, kogeks üksik turg laialdast kokkuvarisemist (kindlustusandjate lepingutes HealthCare.gov on kindlustuskauguklausel, mis lubaks neil vahetuse eest välja astuda, kui see peaks maksma - jagatud toetused elimineeritakse).

Turu stabiliseerimise jõupingutused

2017. aasta veebruaris pakkus HHS välja mitmesuguseid reeglimuudatusi, mille eesmärk on individuaalse turu stabiliseerimine. Kuid samal ajal on Trumpi esimese päeva täidesaatev korraldus, mis suunab föderaalagentuure olema leebe ACA jõustamisel, vastupidi.

Näiteks kavatses IRS olla ACA individuaalse mandaadi osas rangem 2016. aasta maksudeklaratsioonide töötlemise osas. Kuid täidesaatva korralduse järgi muutsid nad seda kurssi ja töötlevad tootlust samamoodi nagu varasematel aastatel. Kõik, mis nõrgestab individuaalset mandaati, nõrgestab lõppkokkuvõttes kindlustusturgude stabiilsust, kuna vähem terveid inimesi registreerub kindlustuskaitses.