Melanoomi adjuvantravi

Melanoomi adjuvantravi viitab ravi kasutamisele pärast operatsiooni, et vähendada vähi kordumise riski (või vähemalt seda edasi lükata) ja loodetavasti parandada ellujäämist. Seda soovitatakse tavaliselt kõrge riskiga melanoomide korral, sealhulgas IIIB ja IIIC staadiumis olevate kasvajate korral, kuid seda võib kasutada ka teistes tingimustes.

1990. aastate keskpaigast kuni 2015. aastani oli ainus võimalus interferoon, millel oli ellujäämisel vaid väike kasu. Alates 2015. aastast on kõigepealt hinnatud Yervoy ning seejärel Opdivo ja Keytruda ning leitud, et need parandavad oluliselt korduvusvaba elulemust. Inimestel, kellel on BRAF-i mutatsioonidega kasvajad, võib Taflinari ja Mekinisti kombinatsioon vähendada ka korduvuse riski.

Hoolimata võimalusest vähendada korduvuse riski ja parandada elulemust, ei tea kõrge riskiga melanoomide adjuvantravi paljud inimesed, kes on abikõlblikud, seda võimalust. Siit saate teada, millal on soovitatav adjuvantravi, erinevate ravimeetodite eeliseid ja puudusi ning mida otsuse tegemisel arvestada.

SDI Productions / Getty Images

Adjuvantravi mõistmine

Kui melanoom avastatakse enne, kui see on levinud keha kaugematesse piirkondadesse (enne kui see jõuab 4. staadiumini), pakub kirurgia võimalust paranemiseks. Kahjuks on mõnel melanoomil kalduvus korduda (tagasi tulla) ka pärast edukat operatsiooni. Kui see juhtub, arvatakse, et mõned vähirakud jäid pärast operatsiooni alles, kuid meie käsutuses olevate pildistamistestide abil on neid liiga vähe.

Keemiaravi, mida rinnavähiga inimesed mõnikord pärast rinnaoperatsiooni saavad, on adjuvantravi vorm, mida paljud inimesed tunnevad.

Nagu melanoomi adjuvantravi puhul, on ka ravi kavandatud vähendama kordumise riski pärast esmast ravi (operatsiooni).

Kuigi on ammu teada, et melanoom võib korduda, on erinevalt rinnavähist tõhusad ja suhteliselt hästi talutavad ravimeetodid, et vähendada kordumist, palju uuem edasiminek.

Millal seda soovitatakse?

Kas soovitatav on adjuvantravi, sõltub kasvaja staadiumist ja muudest omadustest.

Kõrge riskiga melanoomide määratlemine

Kõrge riskiga melanoomid (need, millel on märkimisväärne tagasipöördumise oht) hõlmavad neid, mis:

• kasvaja staadium on kõrgem, eriti IIIB ja IIIC
• on haavandunud
• on üle 4 millimeetri paksused
• on levinud lümfisõlmedesse

Adjuvantravi ja etapp

See, kas soovitatav on adjuvantravi, sõltub haiguse staadiumist, kuid on oluline märkida, et igas staadiumis võib olla palju erinevaid melanoomi tüüpe, kuna mitte kaks kasvajat (isegi sama staadiumi kasvajat) ei ole identsed. Sel põhjusel võib arst soovitada melanoomi varasema staadiumi adjuvantravi, mis puudutab, või soovitada selle asemel loobuda adjuvantravi kõrgema astme kasvajaga.

Varajane etapp (I ja IIA etapp)

Väga varajases staadiumis kasvajate puhul, näiteks I ja IIA staadiumis, on operatsioon tavaliselt raviv ja adjuvantravi ei soovitata (adjuvantravi toksilisus kaaluks selle potentsiaalse kasu oluliselt üles).

Kohalikult edasijõudnud: IIIB, IIIC ja mõned IIIA melanoomid

Seevastu inimestel, kellel on IIIB või IIIC staadium (vastavalt lavastusjuhiste versioonile 7), on kordumise oht väga suur. Hoolimata vähi eemaldamisest (täielikust resektsioonist) elas pärast operatsiooni viis aastat ilma korduseta vaid 32% IIIB staadiumis ja 11% IIIC staadiumis inimestest. Sellisel juhul parandab korduvuse vähendamiseks mõeldud adjuvantravi tõenäoliselt oluliselt ellujäämist ja adjuvantravi eelised kaaluvad tavaliselt üles riskid.

Adjuvantravi (Opdivoga) on heaks kiidetud ka IIIA staadiumi melanoomiga inimestele, kellel on lümfisõlmedes vähemalt üks mikrometaastaas.

"Piirijooned:" IIB, IIC etapp ja mõned IIIA etapid

Nende kahe etapi vahel on rühm, kus pole veel kindel, kas adjuvantravi on kasulik või mitte, näiteks kasvajad, mis on IIB, IIC või mõned IIIA. Nende kasvajate korral on suurenenud kordumise oht, kuid risk on sageli alla 20%. On tõestatud, et ravi interferooniga ei mõjuta elulemust, kuid immunoteraapia või sihipärane ravi võivad seda teha ning kliinilised uuringud on pooleli võimaliku kasu hindamiseks.

Inimesed, kellel on sellesse kategooriasse kuuluvad kasvajad, võivad soovida rääkida oma arstidega võimalusest osaleda ühes neist uuringutest.

Muud tegurid, mis võivad ravi mõjutada

Lisaks etapile hõlmavad adjuvantravi kaalumisel muud faktorid vanust, muude meditsiiniliste seisundite olemasolu (kaasnevad haigused), inimese võimet ravi taluda ja patsiendi eelistusi ravi osas.

Ravi

1996. aastal kiideti melanoomi jaoks heaks esimene adjuvantravi alfa2b-interferoon. Suure annusena (kuid mitte väikese annusena) oli interferoonil retsidiivsuse riski vähendamisel teatav eelis, kuid üldisel elulemusel oli see minimaalne mõju.

Adjuvantravi efektiivsus tõusis hüppeliselt alates 2015. aastast esimese immunoteraapia ravimi heakskiitmisega. Nüüd on valikutena heaks kiidetud kolm erinevat immunoteraapiaravimit ning sihipärane ravi (kombineeritud BRAF-i inhibiitor ja MEK-i inhibiitor) ja interferooni kasutatakse selles olukorras vähemalt esialgu harva. Lisaks hinnatakse kliinilistes uuringutes muid võimalusi.

Kui immunoteraapia ja sihtotstarbelise ravi kasutamine melanoomi varases staadiumis on adjuvantravi jaoks suhteliselt uus, siis need ravimid olid varem heaks kiidetud metastaatilise (IV staadiumi) melanoomi raviks ja seetõttu on neid ravimeid kasutavad arstid nende kõrvaltoimete ja riskidega hästi kursis.

Immunoteraapia ravimid

Immunoteraapiat on mitu erinevat tüüpi, milleks on ravimid, mis toimivad vähi vastu võitlemisel immuunsüsteemi või immuunsüsteemi põhimõtete abil. Interferoon on tsütokiin (immuunsüsteemi modulaator), mis toimib rõhutades immuunrakkude võimet võidelda vähiga ja oli adjuvantravi põhialuseks alates selle heakskiitmisest 1996. aastal kuni esimese kontrollpunkti inhibiitori heakskiitmiseni 2015. aastal.

Adjuvantravina võib nüüd kasutada kolme kontrollpunkti inhibiitorit. Need ravimid toimivad vähirakkude sisuliselt "maski eemaldamise" abil, et immuunsüsteem saaks neid ära tunda ja rünnata. Nüüd on kolm kontrollpunkti inhibiitorit, mida võib kasutada adjuvantravina, ja kuigi see võib tunduda segane "uue" ravimi kasutamisel, on neid ravimeid varem kasutatud nii metastaatilise (IV astme) melanoomi kui ka muud tüüpi vähi korral.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) oli esimene kontrollpunkti inhibiitor, mis kiideti heaks melanoomi adjuvandravina 2015. aastal ja mis pikendas platseeboga võrreldes oluliselt korduvusvaba elulemust. Adjuvantravi korral asendatakse see tavaliselt Opdivo või Keytruda, kuid seda võib siiski kasutada melanoomide korral, mis arenevad nende ravimitega ravimisel.

Opdivo (nivolumab)

Aastal 2017 avaldatud uuringNew England Journal of Medicinevõrdles Opdivo (nivolumabi) kasutamist Yervoy'ga adjuvantraviks.

Leiti, et Opdivo põhjustas kordumistevaba elulemuse oluliselt kauem kui Yervoy, kõrvaltoimete esinemissagedus oli väiksem. Sel põhjusel sai Opdivost eelistatud kontrollpunkti inhibiitor, mida kasutada adjuvantravis.

Järelkontrolli käigus näis Opdivol olevat ka Yervoyga võrreldes püsiv kasu ja see kasu ilmnes sõltumata melanoomi staadiumist, biomarkeritestidest, mis ennustavad vastust kontrollpunkti inhibiitoritele (PD-L1 ekspressioon) ja kas BRAF-i mutatsioon oli olemas.

Keytruda (pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) on nüüd ka adjuvantravi võimalus. 2018. aasta uuring aastalNew England Journal of Medicineuuriti Keytruda eeliseid ja kõrvaltoimeid võrreldes platseeboga III astme melanoomi pärast operatsiooni. Sarnaselt Opdivole viis Keytruda oluliselt pikema kordusevaba ellujäämiseni, ilma uute toksiliste mõjudeta.

Suunatud ravi

Immuunteraapia alternatiiv on saadaval umbes 50% -l inimestest, kellel on naha (nahaga seotud) melanoom, mis sisaldab BRAF-i mutatsiooni. Sihtotstarbelised ravimeetodid toimivad vähirakkude kasvu spetsiifiliste radade sihtimisel ja tänu sellele "täpsele" ravile (täppisravim) on ravimitel sageli oluliselt vähem kõrvaltoimeid kui keemiaravil.

Praegu heaks kiidetud ravi on BRAF-i inhibiitori Taflinar (dabrafeniib) ja MEK-i inhibiitori Mekinisti (trametiniib) kombinatsioon. Mõned teadlased on väitnud, et sihipärase ravi mõju võib olla mööduvam kui immunoteraapia, kuigi 2018. aasta uuringKliinilise onkoloogia ajakirileidis sellest raviskeemist laiendatud kasu.

Erinevalt metastaatilise melanoomi sihipärase ravi jätkamisest (sihipärased ravimeetodid kontrollivad, kuid ei ravi haigust), jätkatakse ravi ainult ühe aasta jooksul, kui seda kasutatakse adjuvandina. (Nende erinevate ravimeetodite võimalikke eeliseid ja puudusi käsitletakse allpool.)

Kliinilistes uuringutes

Kuna melanoomi ravi areneb kiiresti ja kuna kõiki nüüd heaks kiidetud ravimeetodeid uuriti kliinilises uuringus, on soovitatav kaaluda kliinilisi uuringuid enamiku melanoomi staadiumiga inimeste puhul. Lisaks uuringutele, mis käsitlevad immunoteraapia ravimite kombinatsioone, immunoteraapia ravimite väiksemaid annuseid ja palju muud, hinnatakse ka uusi ravimeetodeid, nagu adjuvantvaktsiinid. Lisaks nende ravimeetodite kasutamineenne operatsiooni (neoadjuvantravi) vaadeldakse võimaliku võimalusena.

Kõrvalmõjud

Nagu iga ravimi puhul, võivad ka adjuvantravina kasutatavad ravimeetodid põhjustada kõrvaltoimeid ja koostoimeid.

Immunoteraapia ravimid

Kontrollpunkti inhibiitorite kõrvaltoimed võivad sõltuvalt ravimist erineda ja nagu eespool märgitud, kipuvad Yervoy kasutamisel raskemad olema kui Opdivo või Keytruda.

Kõige tavalisemate kõrvaltoimete hulka kuuluvad lööve, kõhulahtisus, köha, iiveldus ja väsimus, kuigi mõnikord võivad tekkida tõsised reaktsioonid.

Levinud on ka endokriinsed häired, näiteks hüpotüreoidism. Näib, et need ravimid ei toimi nii mõnelgi inimesel, keda ravitakse ka steroidide või mõne antibiootikumiga. Inimesed, kellel on olnud autoimmuunhaigused, siirdatud patsiendid või kehva seisundiga inimesed, ei pruugi olla nende ravimite kandidaadid.

Suunatud ravi

Taflinari ja Mekinisti kombinatsiooni tavaliste kõrvaltoimete hulka kuuluvad palavik, lööve, peavalud, kõhulahtisus ja liigesevalud. Mõnikord tekivad tõsisemad kõrvaltoimed, mis võivad hõlmata verejooksu või soolte perforatsiooni või muid veritsusprobleeme, verehüübeid, südamepuudulikkust ja silmaprobleeme.

Ravi otsustamine

Inimesed peavad koos oma arstidega langetama kaks otsust: kas nad saavad adjuvantravi või mitte ja millist ravimit kasutada, kui vastus on jaatav.

Ravi valimine vs ravi puudumine

Inimestel on oluline töötada koos oma arstiga, et nad mõistaksid põhjalikult nii raviga seotud eeliseid kui ka riske. Adjuvantravi võib vähendada kordumise riski, kuid suurendab ka kõrvaltoimeid. Ehkki üldisi juhiseid vaadeldakse etapiti, varieeruvad need tegurid sõltuvalt inimestest ja kasvajatest.

Samuti on oluline arvestada isiklike eelistustega, kuna mõned inimesed soovivad ellujäämise parandamiseks taluda mis tahes kõrvaltoimeid, teised eelistavad paremat elukvaliteeti isegi siis, kui kordumise oht on suurem.

Parima ravivõimaluse valimine

Praegu on vaidlusi ideaalse adjuvantravi üle inimestele, kellel on BRAF-i mutatsioon (BRAF V600E või BRAF V600K). Praegu on meil ainult eraldi uuringud, mis näitavad nii immunoteraapia kui ka sihipärase ravi efektiivsust, kuid puuduvad uuringud, mis võrdleksid kahte võimalust efektiivsuse või kõrvaltoimete osas. Üksikuid uuringuid on raske võrrelda, kuna mõnes uuringus osalesid IIIA staadiumi melanoomiga inimesed ja teistes mitte.

Kuna immunoteraapial on IV staadiumi melanoomil püsivam vastus kui sihipärasel ravil (immunoteraapia võib põhjustada kasvaja pidevat kontrolli ka pärast selle lõpetamist, kuid sihipärase ravi korral kontrollitakse kasvajat ainult seni, kuni ravi jätkatakse), on mõned arstid eelistavad immunoteraapiat patsientidele, kellel on BRAF-i mutatsioon või mitte. Teised väidavad, et sihipärane ravi võib adjuvandravi korral toimida erinevalt ja mõned uuringud näitavad, et see on nii.

Kordumissagedus

Vaadates vastust teise nurga alt, võtavad mõned arstid arvesse haiguse loomulikku ajalugu ja asjaolu, et paljud neist vähkidest korduvad isegi adjuvantravi korral. Selle stsenaariumi kohaselt on mõned väitnud, et adjuvantravina tuleks kasutada sihipärast ravi (kuna see võib olla adjuvandina raviv, kuid mitte metastaatilise melanoomi raviks).

Kuidas ravimeid võetakse

Ravimi kasutamise viis on inimestele mõnikord valiku valimisel oluline. Taflinari ja Mekinisti võetakse suu kaudu iga päev, samas kui immunoteraapia ravimeid manustatakse intravenoosselt (ja need nõuavad infusioonikeskusesse reisimist) iga kahe nädala kuni nelja nädala järel.

Kõrvalmõjud

Mõned inimesed võivad ühe ravi kõrvaltoime profiili taluda teise asemel või on rohkem mures lühiajaliste või pikaajaliste kõrvaltoimete pärast. Opdivo (nivolumab) põhjustab tavaliselt vähem toksilisust kui Taflinar ja Mekinist, kuid Opdivo põhjustab tõenäolisemalt püsivat toksilisust. Üldiselt lõpetab umbes 10% immunoteraapiat või sihipärast ravi kasutavatest inimestest kõrvaltoimete tõttu ravimi võtmise.

Otsuse tegemisel võivad rolli mängida ka kulude erinevused (ja kindlustuskaitse).

Sõna Verywellist

Meditsiin muutub väga kiiresti ja kuigi see on julgustav, et melanoomi raviks on nüüd palju rohkem võimalusi, tuleb ravi osas teha ka rohkem otsuseid. Tähtis on olla oma hooldaja oma hoolduses ja esitada küsimusi. Teise arvamuse saamine pole kunagi varem olnud nii oluline ja paljud inimesed otsustavad melanoomile spetsialiseerunud arstide vastuvõtule pöörduda mõnes suuremas riikliku vähiinstituudi määratud vähikeskuses.