Kuidas suunamine teie tervisekindlustusega töötab?

Saatekiri on spetsiaalne eelkinnitus, mille tervishoiukava üksikisikud - peamiselt tervishoiukorralduse (HMO) või teeninduspunktide (POS) plaaniga liikmed - peavad enne spetsialisti juurde pöördumist hankima valitud põhiarstilt teine ​​arst samas võrgus.

Mõne plaani kohaselt peab saatekiri olema kirjalik otse arstilt, teised võtavad vastu telefonikõne teie esmatasandi arstilt.

Veendumaks, et spetsialisti külastamisega on kõik korras, peaksite olema ennetav ja veenduma, et teie kindlustusandja on saatekirja saanudennelepite aja kokku oma spetsialistiga. Siis saate teada, et teie visiit spetsialisti juurde kuulub teie tervishoiukava alla.

HMO ja POS plaanide suunamine

Tervishoiuorganisatsioonid nõuavad, et valiksite esmatasandi arsti. Seejärel vastutab esmatasandi arst kogu teie tervishoiu juhtimise eest. Esmatasandi arst vastutab soovituste andmise eest nii ravikuuride, eriarsti visiitide, ravimite kui ka muu osas.

Esmatasandi arst annab suuniseid ka muude vajalike teenuste või spetsialistide visiitide jaoks võrgus. Need saatekirjad võimaldavad teil pöörduda mõne teise arsti või spetsialisti poole terviseplaani võrgustikus. Kui teil pole esmatasandi arstilt saatekirja, ei kata teie HMO tõenäoliselt teenust üldse.

Kuid mõned kaasaegsed HMO-d on neid reegleid leevendanud ja võimaldavad nüüd liikmetel külastada plaani võrgustiku spetsialiste ilma oma esmatasandi arsti saatekirjata. Nii et soovite kontrollida oma plaani konkreetseid nõudeid.

Sõltumata sellest, kas saatekirja on vaja, nõuavad HMO-d üldjuhul, et liikmed saaksid kogu oma teenuse pakkujatelt, kes on plaani võrgus, kusjuures võrguväline hooldus on kaetud ainult hädaolukordades.

HMO-d on viimase paari aasta jooksul muutunud individuaalsel tervisekindlustusturul palju tavalisemaks, kuna kindlustusandjad töötavad kulude kontrollimisel. Mõne osariigi ravikindlustuse börsidel pole enam ühtegi PPO võimalust.

Teeninduspunktide plaanid nõuavad ka spetsialisti vastuvõtule saatmist PCP-lt. Kuid erinevalt HMO-st katab POS üldjuhul osa võrguvälise hoolduse kuludest, kui teil on PCP-lt saatekiri (HMO-ga peab saatekiri olema ikkagi spetsialisti jaoks, kes osaleb plaani võrk).

Esildisi pole vaja: PPO-d ja EPO-d

Eelistatud pakkujaorganisatsiooni (PPO) või ainuõigusliku pakkujaorganisatsiooni (EPO) suunamine pole vajalik. PPO on tervisekava, millel on lepingud laia "eelistatud" pakkujate võrgustikuga.

Samuti saate valida oma hoolduse või teenuse võrgust välja. EPO-l on ka pakkujate võrk, kuid see ei hõlma üldjuhul võrguvälist hooldust, välja arvatud juhul, kui tegemist on hädaolukorraga.

Erinevalt tervishoiuorganisatsioonist ei pea PPO-s või EPO-s esmatasandi arsti valima ja te ei vaja saatekirju, et näha teisi võrgu pakkujaid. Selle paindlikkuse tõttu kipuvad PPO plaanid olema kallimad kui HMO plaanid, millel on muidu võrreldavad eelised.

Tegelikult on PPOd endiselt kõige levinumad tööandjate poolt toetatud plaanid, kuid need pole üksikutel turgudel enam nii levinud kui kunagi varem, sest kindlustusandjate arvates on neid pakkuda kallim.

Maksmine

Kindlustusmakse määratud võrgus olevate teenuste eest varieerub vastavalt paketi tüübile.

Võrgusisene

Sõltumata sellest, kas teil on HMO, EPO, POS või PPO, vastutate võrgusiseste teenuste eest tasumiste, omavastutuse ja ühisvara eest, kui teie plaan seda kasutab.

HMO, POS ja EPO plaanidel on PPO plaanidega võrreldes pigem madalamad omavastutused ja omaosalused, ehkki individuaalturult ostetud plaanide puhul see üldiselt nii ei ole.

Tööandjate poolt toetatud avaliku sektori organisatsioonide kulude jagamine kipub olema suurem kui muud tüüpi tööandjate toetusel, kuid kui ostate oma terviseplaani, võite oma piirkonnas leida ainult HMO-sid ja EPO-sid ning neil võivad olla kulud jagamine on üsna kõrge.

Võrgust väljas

HMO või EPO puhul ei hõlma teid tavaliselt võrguvälised teenused, välja arvatud juhul, kui see on hädaolukord.

PPO või POS-i korral on võrguvälise hoolduse katvus tavaliselt kaetud, kuid pakkuja võib vabalt tasuda teile arve selle osa eest, mida teie kindlustusandja ei kata, kuna pakkuja pole teie kindlustusandjaga lepingut sõlminud (POS-iga peate võrguvälise ravi kindlustuskatte saamiseks oma PCP-lt saatekirja).

Kui otsustate minna oma hoolduseks väljaspool võrku, peate tavaliselt esmalt teenuseosutajale maksma ja seejärel hüvitama PPO. Enamikul PPO plaanidel on võrguvälise hoolduse jaoks suuremad aastased omavastutused ja taskukohased maksimumid ning mõnel PPO plaanil ei ole piiranguid taskusse mittekuuluvatele kuludele, mis tekivad, kui lähete väljaspool võrku.