Mis on retseptiravimi astmeteraapia?

Kas teile on kunagi välja kirjutatud ravimid ainult selleks, et teada saada, et teie kindlustusselts soovib, et prooviksite kõigepealt odavamat ravimit, et näha, kas see töötab? Seda tuntakse sammteraapiana ja see on üks viise, kuidas kindlustusseltsid kulusid maandavad. Idee on tagada, et patsiendid kasutavad kõige odavamaid - kuid siiski tõhusaid - ravimeid, selle asemel et minna otse kallimate ravimite juurde. Astmeteraapiat nimetatakse mõnikord protokolliks "kõigepealt ebaõnnestumine", kuna madalama hinnaga ravimid peavad patsiendi seisundit ravima, enne kui kindlustusandja maksab kallima ravimravi eest.

Kuigi sammteraapia kehtib kõige sagedamini eriravimite kohta, leiti 2018. aastal läbi viidud tervishoiuasutuse analüüsi põhjal, et katvuse määramisel rakendatakse sageli plaani. Kui astmelist ravi on vaja, on reeglid erinevad. tingimused, kui palju samme on vaja (mõnikord nõutakse, et patsient "ebaõnnestuks kõigepealt" ainult ühe odavama ravimiga, samas kui muud katvusotsused nõuavad patsiendilt "esmalt ebaõnnestumist" mitme ravimiga).

Sammteraapiat saab kasutada ainult siis, kui patsiendile välja kirjutatud ravimile on realistlikud madalama hinnaga alternatiivid, ja seda kasutatakse kõige tõenäolisemalt siis, kui saadaval on mitu alternatiivi.

Sammuravi ja opioidid

Sammuteraapia on mõistlik kulude kontrolli vaatenurgast. Sammteraapia võib olla ka oluline vahend opioidisõltuvuse kriisiga võitlemiseks, kui arstid peavad enne opioididele üleminekut viimase abinõuna välja kirjutama mitteopioidsed alternatiivid. Kuid Johns Hopkinsi Bloombergi rahvatervise kooli teadlased analüüsisid 2017. aastal mitmesuguseid tervisekindlustusplaane (sealhulgas Medicaidi, Medicare'i ja äriplaane) ja leidsid, et väga vähesed neist kasutasid opioidide astmelist ravi.

Selle põhjuseks võib olla asjaolu, et retseptiravimite piiramiseks on traditsiooniliselt kasutatud astmeteraapiat, seega on kindlustusandjad seda tõenäoliselt kasutanud siis, kui on välja kirjutatud väga kallid ravimid. Aastaks 2018 soovitasid Ameerika tervisekindlustusplaanid (AHIP) aga opiaadisõltuvuse ärahoidmiseks astmelist ravi.

Riigi meetmed

Sammteraapia on vaieldav lähenemisviis ja vähemalt 18 riiki on astunud samme teraapia nõuete piiramiseks või rakendanud erandiprotsessi, mida meditsiiniteenuse pakkujad saavad kasutada.

Arstid ja patsiendid kurdavad, et astmeteraapia on lõpuks bürokraatlik takistus, mis tuleb patsiendi ja arsti vahel kõige sobivama hoolduse vahel.

Mõnel juhul seisavad patsiendid märkimisväärse viivitusena hästi toimivate ravimite hankimisel lihtsalt sellepärast, et nad peavad oma kindlustusandja sammu teraapia juhiste täitmiseks odavamate ravimitega "kõigepealt ebaõnnestuma" ja võib kuluda kuid, et teada saada, et madalam -kulu valikud pole töötanud. Sammteraapia režiimi läbimise protsess lisab arsti tööle ka administratiivset keerukust.

Sammuteraapia piiramine

Ükski osariik ei ole astmeteraapiat täielikult keelanud, peegeldades üksmeelt, et mõnel juhul on astmisteraapial kasulik eesmärk. Enamik astmelise ravi osas rakendatud osariigi seadusi on kavandatud kas etapiteraapia protsessi kestuse piiramiseks ja / või võimaldama arstidel taotleda erandit - kiirendatud läbivaatamise korral - kindlustusandja astmeteraapia reeglitest, kui arst arvab, et patsiendi huvides on saada viivitamatult juurdepääs konkreetsele ravimile.

Krooniliste, keeruliste haigustega patsientide jaoks võib venitatud etappravi vältimine olla oluline elukvaliteedi säilitamiseks ja haiguse progresseerumise vältimiseks.

Kuigi paljud osariigid on astmelise ravi piiramiseks võtnud meetmeid (või kaaluvad meetmete võtmist), kehtivad osariigi seadused ainult osariigi reguleeritud plaanide suhtes ja see ei hõlma isekindlustatud plaane. Peaaegu kõik väga suured tööandjad kindlustavad ennast ise ja Kaiseri perefondi analüüsi kohaselt oli 2018. aasta seisuga 61 protsenti kõigist üleriigilistest töötajatest isekindlustatud plaanides.

Enesekindlustatud kavasid reguleerivad pigem föderaalsed seadused (ERISA, 1974. aasta töötajate pensioni sissetuleku turvalisuse seadus) kui osariigi seadused, seega ei kohaldata osariikide riiklikke eeskirju plaanide suhtes, mis hõlmavad enam kui poolt kõigist ameeriklastest, kellel on tööandja sponsoreeritud tervisekindlustus.

ERISA sisaldab sätet, mis nõuab terviseplaanidelt, et liikmed saaksid kaebuse tagasilükkamise ja loa tagasilükkamise kohta edasi kaevata, ning taskukohase hoolduse seadus nõuab, et kõik vanaduspensioni puudutavad terviseplaanid (sh isekindlustatud plaanid) tagaksid liikmetele juurdepääsu nii sise- kui väliskontrollile. protsessid, kui taotlus või autoriseerimiseelne taotlus lükatakse tagasi. Kuid föderaalõigusakte, mis muudavad ERISA-d astmeteraapia reeglite konkreetse erandiprotsessiga, ei ole vastu võetud.

Medicare

Medicare D osa retseptiravimite kavad võivad kehtestada nende hõlmatud ravimitele astmeteraapia nõuded. 2018. aastal teatas föderaalvalitsus, et alates 2019. aastast lubatakse Medicare Advantage'i kavadel kasutada Medicare B osas käsitletud ravimite jaoks astteraapiat.

Enamik Medicare'i abisaajatele välja kirjutatud ravimeid on hõlmatud D-osaga, sealhulgas D-osa katvus, mis on integreeritud enamiku Medicare Advantage'i plaanidega.Teisest küljest on arsti kabinetis manustatavad ravimid, näiteks süstid ja infusioonid, hõlmatud Medicare B osaga.

B osa katvus

Medicare B osa alla kuuluvate ravimite Medicare Advantage'i astmisteraapia hüvitise väljatöötamisel selgitas CMS, et Advantage'i plaanidel lubatakse rakendada etapiravi reegleid ainult uute retseptide jaoks - osalejatele, kes juba saavad B-osa ravimeid, ei kohaldata tagasiulatuvat sammu. ravi (st nad ei peaks lõpetama ravimi võtmist ja minema üle madalama hinnaga versioonile).

Arvestades selle vastuolulist olemust, saavutati Medicare Advantage'i plaanide B osas käsitletud ravimite astmeteraapia tulek erinevate reaktsioonidega.

Terviseplaanid olid ideele üldiselt vastuvõtlikud, samas kui patsiendikaitsjad olid mures, et see loob uued tõkked kõige haigemate Medicare'i patsientide ja neile vajalike ravimite vahel.

Eesmärk vs astmisteraapia reaalsus

Sammteraapia esmane eesmärk on alandada retseptide üldhindu, tagades, et patsiendid kasutavad oma seisundi jaoks kõige tasuvamat ravi. See on kindlasti kiiduväärt eesmärk.

Kui geneeriline ravim toimib sama hästi kui arstile turustatav kõrge hinnaga ravim (või turustatakse otse patsiendile kui telereklaami puhul), on meie tervishoiukulud paremad, kui astmisteraapia tulemusel patsient võtab ravimit selle asemel odavam ravim.

Nagu enamiku tervishoiuteenuste puhul, pole see alati nii lihtne. Tõsiste, krooniliste haigustega patsiendid võivad sattuda keerulise bürokraatia võrku, lootes, et nende arstil on aega aidata üksikasju välja selgitada, ja lootes, et nad jõuavad lõpuks ravimini, mis neile sobib - mis võib olla ravim, mida nende arst soovis kõigepealt välja kirjutada. Kui nimetada seda masendavaks kogemuseks, oleks alahinnatud.

Järgmised sammud

Osariigi ja föderaalse tasandi seadusandjad püüavad selle nõela niidile tõmmata, lootes jõuda lahenduseni, mis julgustab patsiente ja arste kasutama opioidide epideemia valguses kõige kulutõhusamaid ravimeid (ja kõige vähem kahjulikke). Samal ajal püüavad nad vältida ka olukordi, kus patsiendid peavad ootama nädalaid või kuid, et saada ravimeid, mis nende arstide arvates kõige tõenäolisemalt neid aitavad.